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新冠疫情影响全球数百万人精神健康,是时候关注精神疾病的治疗了

【2020-08-28】
        世卫组织总干事谭德塞在8月27日的记者会上说,新冠疫情影响全球数百万人的精神健康。全球范围内,心理健康已经是一个被忽视的健康问题。全球有近10亿人患有精神障碍,每年有300万人死于过量饮酒,平均每40秒就有1人死于自杀。但是只有少数人能享受高质量的咨询和治疗。在中低收入国家,患有精神疾病、神经和药物滥用问题的人中,有75%以上的人不能享受任何治疗。世卫组织呼吁大规模增加对精神卫生的投入。



        说到精神疾病,今天想从一位传奇人物说起。约翰·福布斯·纳什(john forbes nash jr.)是美国著名的数学天才,因其在博弈论和微分几何学领域的卓越成就,于1994年获得诺贝尔经济学奖,他曾患30多年的精神分裂症,他的传奇故事也被写进书和电影《美丽心灵》(《a beautiful mind》)中。从某种意义上说,纳什是幸运的,有事业上的巨大成就、情深不渝的美丽妻子和背后支持他的同事们。


《美丽心灵》电影海报,来自百度百科

        然而现实生活中,对于精神分类症的认知和治疗少之又少。
        精神分裂症是人格认知和情感等方面的混乱,属于严重的精神病。严重精神疾病、肺结核和麻风患者曾经都需要在特定场所进行隔离,而经历一世纪后,严重精神疾病,特别是精神分裂症(schizophrenia)在今天的治疗情况仍没有太大改善[1]
        who波克捕鱼礼包官网数据显示,全球大约2000万人患有精神分裂症。2013年至2015年,我国开展了首次全国性精神障碍流行病学调查,在全国31个省市自治区、157个代表性疾病监测点调查了共32552人,发现精神分裂症及相关精神病性障碍的加权终身患病率约0.7%[2]。据统计,截至2017年底我国在册严重精神障碍患者581万。这些患者的依从性非常差,根据2009年我国山东、浙江、青海、甘肃的流行病学研究发现,仅有8%的精神障碍患者曾寻求专业帮助,5%患者曾看过精神科医生[3]。患者有严重的耻感,易受歧视,疾病的污名化使得台湾于2014年将其正式更名为“思觉失调症”。
        1908年,eugen bleuler教授发明了这个疾病的名称—“schizophrenia”,该词来源于希腊语“schizein”(=分裂)和“phren”(=精神)。精神分裂症多发于青壮年时期(初次发病年龄在青春期至30岁之间),且通常在疾病发生早期就已出现不寻常的行为,它是一种综合征,有多种临床症状(不同患者的症状不尽相同,同一患者在不同时期也可能表现出不同症状),国内指南中将其主要分为了以下4种[4]

    1. 思维障碍:包括思维形式障碍(思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性)、思维内容障碍(妄想);
    2. 感知觉障碍:幻觉,以言语性幻听为主;
    3. 情感障碍:情感迟钝或平淡;
    4. 意志与行为障碍:活动减少、意志减退。
 
        通常会将以上症状中的幻觉、妄想、明显的思维形式障碍等精神功能的异常或亢进称为阳性症状(positive symptoms),将情感平淡、意志缺乏、注意障碍等精神功能减退或缺失的症状称为阴性症状(negative symptoms)。相关药物对阳性症状的疗效较好,对阴性症状的疗效较差。在这些症状中,最本质的为思维障碍(认知功能障碍),它会影响患者包括工作记忆、长期记忆、学习能力等在内的多个方面,因此许多患者患病后,无法继续工作和学习。在欧洲,有工作的精神分裂症患者不到20%[5]。
        精神分裂症十分复杂,目前病因未明,也没有生物标志物可以帮助确诊。研究发现,遗传因素和环境因素互相作用,共同导致精神分裂症。如果父母一方患有精神分裂症,那么子女患病的风险约13%,如果父母双方均患病,子女的患病风险则接近50%。目前通过全基因组关联研究(genome-wide association study, gwas)已筛选出近百个与精神分裂症可能有关的基因。环境因素则包括感染、胎儿不良发育、药物使用等。
        精神分裂症以药物治疗方式为主。常用的抗精神病药物有2类:1950年代研发的第一代抗精神病药物(或典型抗精神病药物)和1960年代末研发的第二代抗精神病药物(或非典型抗精神病药物),后者是目前临床上的一线用药。
        第一代抗精神病药物主要通过阻断多巴胺d2受体来减少患者的阳性症状,然而在阴性症状和认知功能障碍方面效果甚微,且副作用大,易引起锥体外系反应(extrapyramidal symptoms, eps,肌肉调节出现问题,如肌张力障碍、帕金森综合征样症状等)和迟发性运动障碍(tardive dyskinesia,持久的重复不自主运动)。因此,逐渐被第二代抗精神病药物取代。后者对多巴胺d2受体和5-羟色胺受体等多个受体均有阻断作用,其对d2受体的阻断作用较弱,不易造成上述副作用,且在治疗阴性症状和认知功能障碍方面也有较好的疗效。
        目前,我国没有自主研发的抗精神病药物,相关药物主要来自于国外进口和国内仿制。2012年,国内精神药物处方方式调查发现,使用频率超过10%的药物有利培酮、氯氮平、奥氮平、阿立哌唑和喹硫平,第一代药物中使用频率超过1%的包括氯丙嗪、舒必利、氟哌啶醇和奋乃静[6]。据统计,2017年国内精神障碍药品销售总额为45.7亿,其中抗精神病药约占31%。国家药品监督管理总局药品审评中心(center for drug evaluation, nmpa)发布的《中国上市药品目录集》显示[7],目前共有十多种不同规格、不同剂型的仿制药通过了一致性评价,可用于精神分裂症的治疗,如下表所示。


表格根据《中国上市药品目录集》及各制药公司波克捕鱼礼包官网整理

        据报道,约30%的精神分裂症患者服用抗精神病药物后,没有疗效,患者体内血药浓度可相差1000多倍[8],且抗精神病药物易导致多种不良反应。研究发现,多个基因与这些药物的疗效和副作用相关,如drd2、cyp2d6、5htr1a等。目前阅微基因正在优化和完善精神病药物相关基因检测体系,希望在不久的将来能帮助临床医生为患者挑选更合适的抗精神病药物,敬请期待!

参考文献
[1] thomas r insel. (2010). rethinking schizophrenia. nature. doi: 10.1038/nature09552
[2] yueqin huang, et al. (2019). prevalence of mental disorders in china: a cross-sectional epidemiological study. lancet psychiatry. doi: 10.1016/s2215-0366(18)30511-x
[3] michael r phillips, et al. (2009). prevalence, treatment, and associated disability of mental disorders in four provinces in china during 2001–05: an epidemiological survey. lancet. doi: 10.1016/s0140-6736(09)60660-7
[4] 中华医学会精神病学分会. 精神分裂症防治指南(第二版).(2015).
[5] marwaha, s. et al. (2007). rates and correlates of employment in people with schizophrenia in the uk, france and germany. br. j. psychiatry. doi: 10.1192/bjp.bp.105.020982 
[6] 司天梅. (2015). 中国精神分裂症的研究现状与展望. 中华精神科杂志. doi: 10.3760/cma.j.issn.1006-7884.2015.03.003
[7]  中国上市药品目录集数据库. 2017-12-29. http://202.96.26.102/

[8] 李胜. (2013). 中国精神分裂症的全基因组关联分析及其转化医学进展. 中国科学. doi: cnki:sun:jcxk.0.2013-01-004



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