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先切乳腺再切输卵管卵巢 朱莉女神还有患癌风险

【2015-04-07】
《古墓丽影》里的那个大嘴女神安吉丽娜·朱莉,又因为一次预防性手术(无手术指征)摘除自己的卵巢、输卵管,再一次为全球普及了基因突变与癌症之间的关联紧密度的知识。
两年前,因为有家族性乳腺癌、卵巢癌病史,brca1-2两处基因点位发生突变的她,被认定有86%以上的几率患乳腺癌,手术切除了自己的乳腺。这一次,是她出于对50%患卵巢癌的担忧而再次在未发病的情况下手术摘除尚未病变器官。
记者昨日通过对基因研究专家、妇科专家、肿瘤专家的采访和科学分析发现,依靠雌激素来维持女性特征的安吉丽娜,即便排除了激素这类药剂对肝肾功能的潜在损害,作为药物性雌激素的主要受体子宫、绒毛膜、皮肤,都会有患病风险。“尤其是子宫内膜癌的发病几率,会因为雌激素的刺激大大增加。”在记者采访的专家中,有少数人对安吉丽娜表示支持,也有表示理解的,但大多数人都明确表示反对,此外需要明确的是,所有专家均表示此类做法,不应大范围推广。
brca1-2突变致癌
并非一个人在战斗
可惜暂未找到其“同伙”
  这一次导致安吉丽娜·朱莉忍痛手术摘除器官的肇因,还是brca1-2这两个全球女性已经被普及过一次知识的基因。
“人体有2.3万个左右基因,但具体划分起来,有的是癌基因,有的是抑癌基因,还有的就是起到修复功能的修复基因,brca1-2,其实属于修复基因,专门处理复制过程中的基因缺损、重复什么的。它干的是焊接工、质检员之类的工作”,南方医科大学肿瘤研究所专家表示。
长期以来,医学界都在探究为何这两个基因发生突变,只作用于女性的乳腺、卵巢,以及小部分男性前列腺、大肠,从而导致这些部位的癌变?“这么多年了,医学界也没能把brca1-2的同伙或者不称职的管理者找出来。”
该专家表示,在致癌作用问题上,brca 1-2,肯定不是一个人在战斗,还有其他因素参与其中导致癌变。
与疾病相关的基因超2000个
直接关联癌症的起码数十个
  基因是如何影响肿瘤形成的?目前学界对二者之间关系的普遍认知是,癌症是最常见的基因疾病,所有癌症的发生都源自dna序列的异常,因此尽管不同癌症有不同的诱因和症状,但都可以通过基因突变得到解释。
  近年基因组学技术飞速发展,为肿瘤研究开辟新途径,从基因水平阐明肿瘤发生的分子生物学机制,寻找与肿瘤发生相关的关键基因,已成为当今世界整个生物医学领域的热点。
中山大学肿瘤研究中心据此研发出来的基因芯片,就是顺着基因这根藤蔓,追踪到人的鼻咽癌遗传易感位点,进而预测普通人群的鼻咽癌发病风险。所谓遗传易感,是指某个人从基因层面上就决定了其对癌症的抵抗能力差于正常人,容易发病。
  “在癌症易感基因这个领域,最近几年进展非常多,基本任何癌症都可以找到易感基因”,中山大学肿瘤学博士生导师贾卫华教授介绍。贾卫华教授解释,易感基因携带者也就是基因突变携带者,他的癌症风险可能会有所增高,但普遍认为单个基因的这种风险,因为发生的是常见变异,患癌风险并不是特别高。
  南方医科大学基因研究所所长、华南生物芯片研究中心主任马文丽教授,对基因层面的微观研究已经从事了数十年。她也是第一个在国内提出用基因手段检测亚健康的基因专家。
“在2.3万个基因当中,明确和疾病相关的一共有2000个左右,其中明确与癌症发生存在关联的基因则超过数十个之多。而且癌症的发生往往是多基因组合突变、参与的结果。”上述两位专家表示。比如人类最常见的肺癌,不少患者会检测出egfr基因突变。此外,还有src、abl、erbb、erba……,总之证明与癌症相关的基因,多了去了,一般人很陌生。
  “奥巴马提出的精准医疗概念,正是基于基因检测技术的发展,要求医务人员为患者提供更为精准的个性化服务和诊断。”马文丽即便作为基因检测的拥趸和权威专家,但她对安吉丽娜的预防式手术也明确表示反对。
 “肿瘤是外因和内因相结合的一种产物,即便基因层面显示有超过80%几率的乳腺癌风险、50%的卵巢癌风险,但这并不代表不能通过其他手段,比方说调理、健康生活方式来加以预防。”
从早期病变到癌症发病
有几年、几十年的干预时机
  马文丽把基因层面的检测对象分为健康、亚健康、亚临床、临床四个状态。“而一个人从亚健康状态,发展到临床状态(即器官个体发生变化、癌变),往往需要几年甚至几十年的时间。”她认为,基因检测的意义不能矫枉过正,也不能完全轻视。“即便朱莉筛查了2000个致病基因,没其他问题了,但目前医学对致癌基因的研究仍不全面,并不能排除另外2.1万个基因里是否还有癌症相关基因的存在。”
另一名肿瘤专家从另一个层面表达了相同的看法。“目前全世界最权威癌症模型就是大肠癌模型,其从早期的发生(病变),到最后的确诊,也有15-40年时间。只是现在的医学还没有进步到完全利用好这些时间窗,提前进行药物、医疗干预,彻底避免癌症的程度。”
该专家表示,“从这个层面来看,我能理解已经无需哺乳、生殖等的安吉丽娜进行预防式切除,但不支持大家都争相效仿。”
切除外的对策:
基因药物将是一大研究方向
  马文丽表示,对基因检测进行深入研究的一个重要作用,目前还停留在基因靶向药物的研发上。为了应对肺癌基因突变,医学界发明了特洛凯、依瑞沙,能把这类病人的中位生存期提升一年左右。
  除此之外,相关的基因药物也在全球热烈研发当中,中国专家也在干这类前沿研究。
  但通过食药监部门批准的,目前还仅限于是一些非常罕见的基因遗传罕见病。“比如美国一种已经进入三期临床试验的基因药物,就证明对先天性获得性免疫缺陷病有效,已经有了成功案例。”
  但类似的研究任重道远,距离临床应用,尤其是癌症临床应用还有相当距离。
  卵巢癌的发病隐匿 生存率低
  应该是安吉丽娜预防切除的主因
  广州市妇产科研究所所长陈敦金教授,卵巢癌发病非常隐匿,且晚期癌症的五年生存期极低。这可能是安吉丽娜·朱莉进行预防式切除的主要诱因。但作为妇产科、妇科专家,他对这类预防式切除持反对态度。
 “首先,在没有病变的情况下,进行损毁性手术,这本身就很有争议。其次,切除卵巢、输卵管后,安吉丽娜已经明确的不是一个女性了。她的女性特征,需要靠长期服用雌性激素来维持。”
 中山三院产科主任李小毛教授则是为数不多对安吉丽娜此举持支持态度的广州专家。卵巢癌早期没有明显症状,称得上是“静悄悄的肿瘤”,一旦出现征兆被发现时70%已是晚期,且治疗效果预后较差,治疗起来也易复发。要想早期发现,抽血、做b超等检测或许可行,但准确性并不太高,体检也有可能让它“溜掉”。
且朱莉“身份”特殊,她是brca 1-2突变携带者,患卵巢癌几率高,而家族成员中已有多人肿瘤发病,她的母亲在56岁就因卵巢癌去世,有明显家族病史。从年龄上来说,40岁已经 进入卵巢癌高发年龄段,李小毛说,朱莉这种特殊人群患癌的几率可能超过50%。而切除卵巢和输卵管又是“一劳永逸”的事,对于即将满40岁的她来说,这一选择也合情合理。
  李小毛说,对于二三十岁尚未生育的女性来说,预防性切除卵巢、输卵管仍不可取。他建议,对于存在brca1-2基因突变的人群,可依据家族人群发病的年龄,在40岁之后考虑预防性切除卵巢和输卵管。至于没有基因缺陷的人群,并没有必要刻意做这一手术,如果在40岁之后,需要做盆腔手术时,可以考虑同时预防性切除输卵管。50岁后,如需做子宫切除手术时,也可考虑同时切除卵巢输卵管,“加做这个项目很简单,并不用单独去做。”
以后女神患子宫内膜癌的风险很大
  由于安吉丽娜brca1-2基因突变这一根本性病因没有得到解除。科学的分析其患癌风险是降低到了5%以下。
但由于女神需要接受雌性激素药物来维持女性体征,而雌激素的主要受体如子宫内膜、绒毛膜甚至皮肤都会因激素水平的高低而产生一些改变。
  “可以说,在长期服用激素的情况下,其患上子宫内膜癌的几率会大大增加”,陈敦金教授很明确表示。
马文丽教授等专家也非常认同这一判断。
  届时,如果女神的医学团队又算出了其罹患子宫内膜癌的几率,女神还会做出壮士断腕般的预防式切除手术吗?
其实从《古墓丽影》里,我就觉得她就是个“女汉子”。

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